Miocardiopatía hipertrófica: ¿cómo evaluamos en 2018 el riesgo de muerte súbita? / Hypertrophic cardiomyopathy: how do we evaluate the risk of sudden death in 2018?

Resumen: La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad frecuente del miocardio, asociada a muerte súbita cardíaca (MSC). Las principales causas de muerte en MCH son la MSC, la insuficiencia cardíaca y el tromboembolismo. La fibrilación ventricular (FV) es la causa más común de MSC, seguida de asistolia, actividad eléctrica sin pulso y bloqueo auriculoventricular completo. El sustrato de estas arritmias complejas es la hipertrofia asociada a desorganización miofibrilar y fibrosis, que facilitan el desarrollo de arritmias reentrantes y secundarias a actividad desencadenada. Dado que la FV puede ser tratada con el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI), la identificación de los pacientes que presentan mayor riesgo se transforma en la principal preocupación del cardiólogo tratante. La indicación de implante de DAI es clara en la prevención secundaria de MSC, pero es compleja en el resto de los pacientes que no han presentado FV o taquicardia ventricular sostenida, lo que configura la prevención primaria de MSC. Debemos estratificar la MCH con el uso de los factores de riesgo derivados de datos clínicos y estudios complementarios. Los principales factores de riesgo relacionados a MSC son: edad temprana al diagnóstico, antecedentes heredofamiliares de MSC, síncope inexplicado, taquicardia ventricular no sostenida, hipotensión arterial inducida durante la prueba de esfuerzo, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda severa, agrandamiento auricular izquierdo y captación de realce tardío en la resonancia magnética. El uso adecuado de los dos principales modelos de estratificación de riesgo actualmente disponibles nos ayuda a estimar el riesgo individual en cada paciente y proceder en consecuencia.

Summary: Hypertrophic cardiomyopathy is one of the most frequent cardiac muscle disorders associated with sudden cardiac death, heart failure and thromboembolism. Ventricular fibrillation is the most common cause of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy, followed by asystole, pulseless electrical activity, and complete atrioventricular block. The substrate behind these complex arrhythmias is the hypertrophy due to myocardial disarray and fibrosis, facilitating the development of reentrant arrhythmias and triggered activity. An implanted cardioverter defibrillator is the treatment of choice, so the identification of high risk patients for ventricular fibrillation is crucial. Implanted cardioverter defibrillator indication is well established in sudden cardiac death secondary prevention, but not in patients without evidence of ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia, which configures the sudden cardiac death primary prevention group. Identification of sudden cardiac death risk factors is derived from clinical data, complementary studies and validated in risk stratification models. These are: early age at diagnosis, family history of sudden death, unexplained syncope, non-sustained ventricular tachycardia, abnormal blood pressure response with exercise, left ventricular outflow tract obstruction, severe left ventricular hypertrophy, left atrial enlargement and late gadolinium enhancement on cardiac magnetic resonance imaging. The proper use of two available main risk stratification models helps us to estimate the individual patient´s risk and to proceed consequently.

Fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardíaca: Prevalencia y tiempo de internación / Atrial fibrillation in postoperative cardiac surgery: Prevalence and hospitalized period

La fibrilación auricular es el trastorno del ritmo más frecuente luego de la cirugía cardíaca. En estudios previos se ha asociado a prolongación de la internación, aumento en los costos e incremento en la mortalidad. El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia de fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardíaca y determinar el efecto en el tiempo de estadía hospitalaria. Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de pacientes sometidos a cirugía cardíaca consecutivamente (de revascularización miocárdica, valvulares o ambas) entre enero 2006 y noviembre 2008. El punto final evaluado en el postoperatorio fue la presencia de fibrilación auricular. Se dividió a la muestra en dos grupos según tuvieran o no fibrilación auricular, y se compararon las variables clínicas y el tiempo de estadía hospitalaria. Ciento setenta y dos pacientes fueron operados en este período. Se excluyeron del análisis siete pacientes por falta de datos. La edad media fue 64.2 ± 9.5 años, con predominio del sexo masculino. La fibrilación auricular fue la complicación más frecuente (23.6%). El tiempo promedio de internación fue 6.7 ± 4.6 días. No hubo diferencias relevantes al comparar la estadía hospitalaria entre los grupos con o sin fibrilación auricular, 7.5 ± 4.1 días vs. 6.5 ± 4.7 días respectivamente, p = 0.21. La presencia de fibrilación auricular no prolongó la hospitalización. Probablemente una estrategia de prevención indiscriminada no sería costo-efectiva.

Atrial fibrillation is the most common heart rhythm disorder after cardiac surgery. In previous studies it has been associated with prolonged hospitalization, increased costs and mortality. This study aimed to determine the prevalence of postoperative atrial fibrillation in cardiac surgery and its impact on the hospitalization period. Medical records of consecutive patients undergoing cardiac surgery (coronary artery bypass graft, valvular, or both) between January 2006 and November 2008 were included and retrospectively analyzed. Primary outcome was the presence of postoperative atrial fibrillation. The sample was divided into two groups, with and without atrial fibrillation in the postoperative. The clinical variables and length of hospital stay were compared between both groups. A total of 172 patients underwent surgery in this period. Seven patients were excluded from analysis due to lack of data. The mean age was 64.2 ± 9.5 years, and they were predominantly male. Atrial fibrillation was the most common complication (23.6%). The average length hospital stay was 6.7 ± 4.6 days. There were no significant differences between both groups, with atrial fibrillation (7.5 ± 4.1 days), and without (6.5 ± 4.7 days), p = 0.21. The presence of atrial fibrillation did not prolong hospitalization. Probably, such strategy of prevention would not be cost-effective.

Morbimortalidad de los pacientes con miocardiopatía chagásica y trasplante cardíaco. Experiencia inicial / Morbidity and mortality in heart transplanted patients with chagasic cardiomyopathy. Initial experience

Introducción: La miocardiopatía chagásica durante el período crónico es una causa frecuente de insuficiencia cardíaca avanzada, pero la indicación de trasplante cardíaco aún es controversial en algunos centros. Objetivos: Evaluar en estos pacientes la mortalidad, las complicaciones postrasplante, la frecuencia de reactivación de T. Cruzi (TC) y la utilidad de su detección a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Material y métodos: Se evaluaron 27 pacientes trasplantados desde el año 1997: 4 pacientes chagásicos (grupo A) y 23 en el grupo control (grupo B). El análisis de PCR se realizó con empleo de la secuencia de oligonucleótico TCZ1 y TCZ2. El diagnóstico de reactivación de T. Cruzi se realizó en base a la visualización histopatológica de amastigotas en muestra de tejidos. Resultados: El seguimiento promedio fue de 28,75 ± 23,38 meses en el grupo A y de 28,04 ± 16,84 meses en el grupo B. La sobrevida a los 3 años fue del 75 por ciento y el 65 por ciento respectivamente (p = 0,59). La reactivación de TC ocurrió en los 4 pacientes chagásicos. La infección por CVM (p = 0,05) fue más frecuente en el grupo A. La PCR positiva precedió en 30-60 días a la aparición de los síntomas en 3 pacientes y se negativizó en todos los pacientes luego del tratamiento. Conclusiones: Los pacientes trasplantados chagásicos tienen una mortalidad similar a los no chagásicos a pesar de la reactivación de TC. La parasitemia detectada por PCR es de utilidad para el diagnóstico precoz y el monitoreo terapéutico de la reactivación de la tripanosomiasis.

Alteraciones regionales de la motilidad ventricular en pacientes con serologia positiva para la enfermedad de Chagas / Regional alterations of ventricular motility in patients with positive serology for Chagas disease

En el presente estudio, se analiza cuantitativamente la contractilidad ventricular segmentaria y los flujos diastólicos mitrales de pacientes con enfermedad de Chagas en distintos estadios clínicos. Se estudiaron 20 pacientes con test de inmunofluorescencia positivo para Chagas. Ocho pacientes fueron asintomáticos (clase I); 9 pacientes tuvieron anormalidades electrocardiográficas (clase II) y 3 pacientes tuvieran insuficiencia cardíaca (clase III). Diez sujetos sanos conformaron el grupo control. Se obtuvieron imágenes ecodardiográficas bidimensionales desde las posiciones paraesternal y de cuatro cavidades y se analizaron cuantitativamente los cambios regionales en los ejes cardíacos y el espesor de la pared ventricular durante el ciclo cardíaco de acuerdo a métodos previamente validados. Con Doppler pulsado se registraron las velocidades y tiempos de los flujos diastólicos a nivel de la válvula mitral. Los pacientes chagásicos presentaron alteraciones significativas en la motilidad del segmento posterobasal del ventrículo isquierdo con respecto al grupo control. Estas anormalidades fueron evidentes incluso en pacientes de la clase I. El número de segmentos con motilidad anormal fue mayor en las clases II y III. Los pacientes chag sicos preentaron la velocidad máxima de la onda A significativamente más alta que el grupo control (0,67 + 0,17 y 0,49 + 0,08 m/s, p = 0,01) pero sin un patrón de flujos diastólicos característico. Se concluye que las anormalidades regionales en la motilidad ventricular aparecen inicialmente en la Enfermedad de Chagas, lo cual sugiere actividad de la enfermedad en el miocardio aun durante el período asintomático.